시술동의서 (성인용)
최종 업데이트: 2026-05-25
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문신 시술 동의서
본 동의서는 「문신사법」제○조에 따라 시술 전 작성·보관이 의무화된 서면 동의서입니다. 시술 후 [보관기간]년간 보존됩니다.
1. 시술자 정보
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 문신사 성명 | |
| 문신사 면허번호 | |
| 업소명 | |
| 업소 개설등록번호 | |
| 주소 | |
| 연락처 |
2. 이용자 정보
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 성명 | |
| 생년월일 | |
| 성별 | □ 남 □ 여 |
| 연락처 | |
| 신분증 확인 | □ 주민등록증 □ 운전면허증 □ 여권 □ 기타 |
| 신분증 확인자 서명 |
※ 만 19세 미만은 본 양식이 아닌 미성년자용 동의서를 사용합니다.
3. 시술 내용
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 시술 부위 | |
| 시술 유형 | □ 서화문신 □ 미용문신(반영구화장) □ 리터치·보수 |
| 도안 | □ 별첨 (시안 사진 첨부) |
| 크기 (cm) | |
| 색상·스타일 | |
| 예상 소요 시간 | |
| 예상 회기 수 | |
| 시술 일시 | 년 월 일 시 분 ~ 시 분 |
4. 사용 재료
| 항목 | 브랜드 | 로트번호 | 성분/규격 |
|---|---|---|---|
| 염료 1 | |||
| 염료 2 | |||
| 염료 3 | |||
| 염료 4 | |||
| 염료 5 | |||
| 염료 6 | |||
| 염료 7 | |||
| 염료 8 | |||
| 염료 9 | |||
| 염료 10 | |||
| 염료 11 | |||
| 염료 12 | |||
| 염료 13 | |||
| 염료 14 | |||
| 염료 15 | |||
| 바늘 | |||
| 마취제 | |||
| 기타 |
※ 로트번호 기록은 추후 안전 공지·리콜 발생 시 작가와 이용자를 모두 보호하는 핵심 자료입니다.
5. 의료 문진
다음 항목 중 해당되는 사항이 있으면 반드시 표시·기재해주십시오.
| 항목 | 응답 |
|---|---|
| 알레르기 (염료·금속·마취제·라텍스 등) | □ 없음 □ 있음: |
| 현재 복용 중인 약물 (특히 항응고제, 면역억제제, 여드름약) | □ 없음 □ 있음: |
| 켈로이드 체질 또는 흉터가 잘 생기는 체질 | □ 아니오 □ 예 |
| 당뇨, 심혈관 질환, 자가면역 질환 등 만성질환 | □ 없음 □ 있음: |
| 간염·HIV 등 감염성 질환 | □ 없음 □ 있음: |
| 피부질환 (아토피, 건선, 백반증 등) | □ 없음 □ 있음: |
| 임신 또는 수유 중 | □ 아니오 □ 예 |
| 최근 24시간 내 음주 | □ 아니오 □ 예 |
| 최근 6개월 내 헌혈 가능 여부 영향 시술 | □ 없음 □ 있음 |
| 기타 특이사항 |
위 문진 항목은 사실대로 기재되었음을 확인합니다.
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
6. 부작용 설명 및 인지 확인
본인은 다음 부작용 가능성에 대해 설명을 들었으며, 이를 충분히 이해하였습니다.
- 통증, 부종, 발적, 출혈 — 시술 중·후 발생 가능
- 감염 — 부주의한 사후관리 시 세균·바이러스 감염 위험
- 알레르기 반응 — 염료·마취제·금속 성분에 의한 즉시·지연 반응
- 켈로이드 또는 비후성 흉터 — 체질에 따라 발생 가능
- 색소 변색·번짐·탈락 — 시간 경과·자외선·체질에 따라 발생
- MRI 검사 시 영향 — 일부 염료가 발열·이미지 왜곡을 유발 가능
- 영구성과 제거의 어려움 — 완전 제거가 불가능할 수 있으며, 제거 시 흉터가 남을 수 있음
- 장기적 변화 — 피부 노화·체중 변화에 따라 형태가 변형될 수 있음
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
7. 사후관리 안내 수령 확인
다음 사후관리 안내를 수령하고 이해하였음을 확인합니다.
- 시술 부위 세척·연고 도포 방법
- 시술 후 [기간] 운동·사우나·수영·음주 제한
- 시술 후 [기간] 직사광선·자외선 차단
- 시술 부위 긁기·뜯기 금지
- 이상 증상 발생 시 연락처 및 연계 의료기관 안내
- 리터치 권장 시기
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
8. 환불·분쟁 처리
본 시술의 환불 정책 및 분쟁 발생 시 처리 절차는 다음과 같습니다.
- 환불 가능 조건: _______________________________
- 환불 불가 조건: _______________________________
- 부작용 발생 시 작가의 책임보험 적용 범위: _______________________________
- 분쟁 발생 시 1차 협의 → 2차 한국소비자원 등 분쟁조정기관 → 3차 민사 절차
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
9. 개인정보 수집·이용 동의 (필수)
본인은 「개인정보 보호법」에 따라 다음 사항에 동의합니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 수집 항목 | 성명, 생년월일, 연락처, 신분증 확인 정보, 의료 문진 정보, 시술 부위 사진 |
| 수집·이용 목적 | 시술 안전 확보, 부작용 대응, 법령에 따른 기록 보관 |
| 보유 기간 | [법령 보관기간] 이후 즉시 파기 |
| 동의 거부 권리 | 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 시술이 불가능합니다 |
□ 위 사항에 동의합니다.
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
10. 사진 촬영·사용 동의 (선택)
본 시술의 결과 사진을 다음 용도로 사용하는 것에 동의합니다. (선택, 거부 시 불이익 없음)
- □ 작가 포트폴리오 (얼굴·신원 식별 정보 제외)
- □ 작가 SNS·홈페이지 게시 (얼굴·신원 식별 정보 제외)
- □ 사용 거부 (시술 기록 보관용으로만 사용)
이용자 서명: ________________________ 일자: ____________
11. 최종 확인 및 서명
본인은 위 모든 사항을 충분히 이해하고 자발적인 의사로 시술에 동의합니다.
| 구분 | 서명 | 일자 |
|---|---|---|
| 이용자 | ||
| 시술 문신사 1 | ||
| 시술 문신사 2 | ||
| 시술 문신사 3 |
사용 시 주의사항
- 보관 기간: 시행규칙으로 확정되는 보관기간(통상 5~10년 예상) 동안 안전한 장소에 보관해야 합니다.
- 개인정보 보호: 종이 보관 시 잠금장치 있는 캐비닛 사용 필수. 디지털 보관 시 암호화 필수.
- 세션 연결: 본 동의서는 반드시 해당 시술 세션 기록과 함께 보관되어야 합니다.
- 사본 제공: 이용자가 요청 시 동의서 사본을 제공해야 합니다.
- 시행규칙 확정 후 업데이트: 일부 항목(보관기간, 동의 항목 등)은 시행규칙에 따라 변경될 수 있습니다.
법적 면책
본 양식은 표준 템플릿으로, 개별 사업장의 운영 환경·시술 종류·지역 조례 등에 따라 항목 조정이 필요할 수 있습니다. 분쟁 발생 가능성이 높은 시술의 경우 법률 자문을 받아 양식을 보완하시기를 권장합니다.
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